Tiroid bezi

Tiroid bezi boynumuzda orta hatta bulunan trakea dediğimiz kıkırdağın hemen altında kıkırdak yapının üzerine oturmuş sağ ve sol lobları (bölümleri) ve onları bağlayan istmus adlı parçadan oluşan cilt altına yerleşmiş bir organdır. Tarif ettiğimiz bu görüntüsü sebebiyle kelebeğe benzetilen tiroid bezi hormon üreten yani endokrin bir organdır. Yaş ve cinsiyete göre boyutları değişmekle birlikte her bir lob ortalama 4-5 cm uzunluğunda, 2-3 cm genişliğindedir. İstmusun kalınlığı ise 3-4 mm kadardır. Tiroid bezinin ağırlığı ortalama 15-20 gramdır. Tiroid bezinin en önemli görevi T3(triiyodotironin) ve T4(tiroksin) adı verilen tiroid homonlarını ve kalsitonin adlı hormonu üretip vücut dolaşımına yani kana salgılamaktır. Tiroid hormonları, anne karnındaki fetüsten başlamak üzere yaşamın her döneminde büyüme, gelişmeden sorumlu metabolizmayı düzenleyen ana hormonlardır. Kalsitonin ise vücuttaki kalsiyum dengesinden sorumlu hormonların sadece bir tanesidir. Tiroid hormonlarının düzenlenmesi ise hipofiz bezinin kontrolü altındadır. Hipofiz bezinden salgılanan tiroidi uyarıcı hormon (TSH) bu görevi üstlenmiştir.

Tiroid fonksiyon testleri

Tiroidin çalışmasını değerlendirmek için kullanılan testler (tiroid fonksiyon testleri) serumda tiroidi uyarıcı hormon (TSH), serbest T3 (sT3) ve serbest T4 (sT4) düzeyi ölçümleridir. Tiroidle ilgili fonksiyonlar değerlendirilirken sadece kan düzeyine bakmak yanlış sonuçlar doğurabilir. Hastanın o an içinde bulunduğu durum, örneğin gebelik varlığı ve gebelik haftası, aşırı stres, ciddi kronik hastalıkların varlığı, yoğun bakım ünitesinde yatıyor olması ve başka ilaç kullanımlarının olup olmadığı da göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin kişide tiroid hastalığı olmamasına rağmen, diyalize giren hastalarda veya yüksek doz kortizonlu ilaç kullananlarda tiroid fonksiyon testleri bozukmuş gibi çıkabilir. Tiroid fonksiyon testlerini yorumlamak tecrübeli bir hekimin işidir. Hepsinin normal aralıkta gibi görünmesi yanıltıcı olabilir. Santral hipotiroidi, tiroid hormon direnç sendromlarında ve hipofizden TSH üreten adenomlarda TSH, sT3 ve sT4 normal aralıklar içerisinde ama alt sınır veya üst sınıra yakın bir seviyede olabilir. Biz endokrinologlar TSH’nın sT3 ve sT4 düzeylerine nasıl reaksiyon verdiğine göre yorum yapıp ona göre karar veririz.

Tiroid otoantikorları

Tiroid bezinde bulunan tiroid peroksidaz adlı enzimi vücudun yabancı tanıyarak ona karşı oluşturduğu antikorlara Anti tiroid peroksidaz (anti-TPO) ve tiroid hücresinden salınan tiroglobulin maddesini yabancı tanıması sonucu oluşturduğu antikora ise anti tiroglobulin (anti-Tg) adı verilir. Anti-TPO otoimmün tiroiditlerde (Hashimoto hastalığı, Graves Hastalığı), doğum sonrası tiroiditlerde tanıyı desteklemek için bakılır. Otoimmün tiroiditlerde anti-Tg de yükselir ama daha az vakada pozitiftir. Anti-Tg ölçümü en çok papiller ve folliküler tiroid kanseri olan hastaların takibinde (nüks veya yayılım varlığını araştırmak için) tiroglobulin (Tg) düzeyleri ile birlikte kullanılır. Ayrıca kadınlarda yüksek tiroid otoantikor düzeyi varlığında kısırlık ve tekrarlayan düşükler olabileceğine dair yayınlar olduğu için geçmişinde bu tür sorunları olan kadınlarda da tiroid otoantikorları bakılmaktadır. Tüp bebek başarısını düşürdüğüne dair raporlar da vardır.

TSH reseptör antikoru (TRAb) ise yapı olarak otoantikorlardan farklıdır ve genellikle Graves hastalığının tanı ve takibinde kullanılır.

Subklinik hipotiroidi

Subklinik hipotiroidi; kanda sT3 ve sT4 normal iken yüksek TSH (≥4-5 mU/mL) düzeylerinin saptandığı biyokimyasal bir tanımlamadır. Genellikle klinik olarak herhangi bir semptom ve bulguya rastlanmaz ve çoğunlukla tedavi önerilmez. Bazı özel durumlarda ise hekim kontrolünde düşük dozlarda tedavi başlanabilir. İlaç tedavisi gerektiren subklinik hipotiroidi durumları aşağıdaki listede sıralanmıştır;

• TSH değeri giderek artıyorsa
• TSH değeri 1-3 ay arayla (2 kez) 8 mU/mL nin üzerinde ölçülmüşse
• Belirgin guatr varsa
• Yüksek titrelerde antitiroid otoantikor varlığı
• Klinik şikayetlerin varlığı
• Çocuk ve ergen yaş
• Bilinen kardiyovasküler risk faktörlerinin varlığı (ilaç ılımlı dozlarda ve kontrollü verilir)
• Sigara
• Kolesterol yüksekliği
• Bipolar bozukluk, depresyon
• Gebelik veya gebelik planı
• Kısırlık, yumurtlama fonksiyonlarında bozukluk varlığında

Hipotiroidi

Vücutta tiroid hormonunun eksik olması ve etkilerini dokularda gösterememesi sebebiyle ortaya çıkan bir hastalıktır.

Genellikle tiroid bezinden hormon üretiminde sorun vardır. Buna “primer hipotiroidi” deriz. Hipotiroidilerin % 99’unun sebebi primer hipotiroididir. Yani tiroid bezi az çalışmaktadır.

Bazı durumlarda ise tiroid bezini kontrol eden organ olan hipofiz bezinden TSH hormonu salınımı sorunludur. Bu durumda da hipotiroidi ortaya çıkar ve buna da “sekonder hipotiroidi” denir. Çok daha nadiren hipofiz bezinden TSH salınımını kontrol eden TRH (TSH salgılatıcı hormon) adlı hormonun hipotalamustan salınımı bozulmuştur. Yine hipotiroidi ile sonuçlanan bu duruma da “tersiyer hipotiroidi” adı verilir. Son iki durum beyin kaynaklı olduğu için “santral hipotiroidi” diye de adlandırılır.

Hipotiroidinin en önemli sebebi iyot eksikliğidir. İyot eksikliği olmayan yerlerde ise kronik otoimmün tiroidit olan Hashimoto tiroiditidir. Bunların dışında bazı tiroid hastalıkları, bazı ilaçlar, tiroide ışın tedavisi uygulanması, guatr yapan bazı kimyasal maddeler de hipotiroidi yapabilirler.

Tiroid hormonları vücutta birçok metabolizmayı düzenlediği için tiroid hormonları eksik olduğunda birçok doku ve sistemde metabolik olaylar ve fonksiyonlar yavaşlar veya geriler. Hipotiroidide en sık görülen şikayetler yorgunluk, cilt kuruluğu, üşüme, kabızlık ve ses değişiklikleridir. Ayrıca kilo alma, vücutta şişlik, saç dökülmesi, kas ağrıları ve kramplar, adet düzensizlikleri, depresyon, sinirlilik, unutkanlık, dikkatini toplayamama, uykuya meyil, yavaş konuşma, kalp hızında artma veya azalma gibi geniş çaplı şikayetler ve bulgular da hipotiroidide görülebilir.

Tanı koymak için kanda TSH, sT3 ve sT4 düzeyleri yeterlidir. Ayırıcı tanı yapmak için bazen otoantikor düzeyleri, hipofize ait diğer hormon düzeyleri, ultrasonografi gibi tetkikler de gerekebilmektedir. Hipotiroidiye bazen kansızlık, kolesterol düzeylerinde artış, prolaktin yükseklikleri ve cinsiyet hormonlarında düşüklük gibi sorunlar da eşlik edebilir.

Tedavide L-tiroksin denilen T4 hormonu yerine koyma tedavisi uygulanır. İlacın dozu hastanın yaşına, kilosuna, TSH ve sT4 düzeyine, hamilelik durumuna, eşlik eden başka hastalık durumuna göre bireysel farklılıklar göstermektedir ve mutlaka hekim kontrolünde ilaca başlamak ve takip olmak gerekir. L-tiroksin ilacını kullanırken ilacın etkisini en üst düzeyde tutmak için bazı şartlara dikkat etmek gerekir.

1. Tiroid ilacı aç karna sabah kahvaltıdan en az 30 dakika önce bir miktar su ile içilmelidir
2. Mümkün mertebe her gün aynı saatte içilmelidir
3. İlaçları kırarak kullanmamak gerekir
4. Kişi tiroid hormonu kullanırken başka hastalıklar sebebiyle ilaç kullanması gerekirse örneğin; demir ilaçları, kalsiyum ilaçları, mide ülseri ve gastrit için kullanılan ilaçlar gibi, bu ilaçlar en az 4 saat önce veya sonra içilmelidir.
5. Eğer mecbur kalınırsa tiroid ilacı gece yatmadan önce boş mideye içilebilir.

Tiroid ilacı başladıktan sonra kullanılan ilacın yeterli olup olmadığını anlamak için ortalama 6-8 hafta sonra hasta kontrole çağrılır ve kanda tiroid fonksiyon testlerine bakılır.

Subklinik hipertiroidi

Tiroid hormonları (sT3 ve sT4) normal düzeyde iken, TSH’nin normal aralığın altında olduğu durumları ifade eder. Hipertiroidinin hafif şeklidir. Klinik seyri kişiden kişiye değişebilir. Hiçbir şikayet olmayabilir ya da çarpıntı, kilo kaybı, halsizlik, ishal, sinirlilik, terleme gibi şikayetler değişik seviyelerde bulunabilir. İlerleyen yıllarda hastaların bir kısmı aşikâr hipertiroidiye ilerlerken (%0,5-7), bir kısmı da normale döner (%5-12). Tedavi kararı hastanın yaşına, ölçülen TSH düzeyine, hastalığın klinik bulgularına ve eşlik eden kalp hastalıklarına ve kemik erimesine göre verilir.

Hipertiroidi ve Tirotoksikoz

Hipertiroidide tiroid bezinden aşırı hormon üretimi vardır. Tirotoksikoz daha genel bir ifadedir ve kaynağı nereden olursa olsun kanda tiroid hormonlarının fazla olma durumunu anlatır. Biz hekimler çok doğru bulmasak da halk arasında bu duruma “zehirli guatr” da denir.

Hipertiroidi veya tirotoksikoz sebepleri yaşa göre değişmekle birlikte Graves hastalığı (zehirli guatr olarak bilinir), toksik nodül veya nodüller, tiroidit denilen tiroid bezi hasarlanmaları, dışarıdan tiroid hormonu veya iyotlu ilaçlar kullanımı klinikte en sık görülen sebeplerdir.

Hastalarda halsizlik, sinirlilik, çarpıntı, kilo kaybı, nefes darlığı, sıcağa tahammülsüzlük, iştah artışı, adet bozuklukları, terleme, göz belirtileri, ishal gibi şikayetler olabilir. Tiroid bezi büyümüşse veya nodül varsa gözle görülebilir.

Hastanın klinik bulgularının varlığı, kanda tiroid hormon düzeylerinin yüksek, TSH’nın düşük olması, ultrasonografide tipik kanlanma artışı hipertiroidi tanısını koymamızı sağlar. Olayın sebebini bulmaya yönelik olarak ise TRAb, otoantikorlar, tiroid sintigrafisi gibi tetkikler de yapılabilmektedir.

Bazı tirotoksikoz durumları geçicidir, herhangi bir ilaca gerek kalmadan iyileşir. Tiroiditlerin büyük kısmı böyledir. Kalıcı olan veya uzun süreli hipertiroidinin tedavisinde ilaçlar, halk arasında atom olarak bilinen radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi tedavi gibi yöntemler kullanılır. Hangi hastada hangi tedavinin kullanılması gerektiği hekim ve hasta arasında konuşup tartışılarak hastanın da isteği göz önünde bulundurularak kararlaştırılır. İlaç tedavisi kararı verildiğinde ilaçlara en az 18-24 ay devam etmek gerekir ve yan etkiler açısından, ayrıca ilacın etkinliği ve doz ayarı açısından sık ve yakın takip gerekir. Atom tedavisinde ise hasta Nükleer tıp bölümüne yönlendirilir, bir tablet ilacı su ile içer ve atomun etkisinin zaman içinde çıkması beklenir. Radyoaktif iyot içildikten sonra hastanın 1-2 gün hamile ve bebeklere yaklaşmaması, evde tek başına yatması, ortak ev eşyası ve tuvalet kullanmaması önerilir. Ayrıca atom tedavisi sonrasında en az 6 ay çocuk sahibi olmaması önerilir. Gebelere ve emziren annelere atom tedavisi önerilmez. Cerrahi tedavide sebebe yönelik olarak tiroid bezinin tamamı veya bir kısmı çıkarılır. Genellikle büyük guatr varlığında, nefes darlığı, yutmada zorlanma gibi tiroid bası bulguları varlığında, tiroid kanseri şüphesi veya tanısı varlığında, kişi yakın zamanda gebelik planlıyorsa, hastada aynı zamanda Graves hastalığına bağlı ciddi göz tutulumu varsa, ilaç tedavisine bağlı ciddi yan etkiler ortaya çıkmışsa, ayrıca hasta da istiyorsa cerrahi tedavi uygulanır.

Hashimoto Hastalığı (Hashimoto Tiroiditi)

Hashimoto Tiroiditi Nedir? Neden ve Nasıl Ortaya Çıkar?

İlk kez Japon bilim adamı Hakaru Hashimoto tarafından tanımlandığı için onun adına ithafen Hashimoto tiroiditi olarak adlandırılmıştır. Otoimmün bir hastalık olup kronik otoimmün tiroiditlerin en yaygın görülen şeklidir. Yani vücut kendi tiroid dokusunu henüz ortaya koyamadığımız nedenlerden dolayı yabancı olarak algılar ve onu harabetmeye yönelik bağışıklık sistemi hücreleri oluşturarak saldırıya geçer. Böylece tiroid bezinde inflamasyon dediğimiz yangısal bir nevi iltihap durumu meydana gelir. Tiroid bezi, iltihap hücrelerinin istilasına uğrayınca önce biraz büyür ve bazen tiroid bezinde depolanan hormonlar kana salınır. İlerleyen süreçte tiroid bezi ya toparlar eski haline döner veya tahribat kalıcı olur tiroid bezinin yapısı bozulur, küçülür ve artık hormon üretmez hale gelir. Bunun sonucunda da hipotiroidi dediğimiz klinik tablo ortaya çıkar.

Hashimoto hastalığına sebep olan faktörler araştırıldığında ailesel bir yatkınlığın olduğu, fazla iyot alımı ile Hashimoto tiroiditi görülme sıklığının artttığı tespit edilmiştir. Ayrıca stres, gebelik, sigara içimi, selenyum eksikliği, bazı enfeksiyonlar, radyasyona maruziyet gibi çevresel faktörlerin katkısı olduğu yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiştir.

Hashimoto hastalığı kadınlarda erkeklere nazaran 10-20 kat daha sık görülür. Ailesel bir yatkınlık söz konusudur. Genç kadınlarda 30-50 yaş civarında sık karşılaştığımız bir durumdur ve genellikle anne-kız veya kadın hasta kız kardeşiyle birlikte polikliniğe başvurur. Aile içinde sık görülmesi, hasta kişinin ikizinde de 20 kat daha sık görülmesi gibi nedenler genetik bir hastalık olduğunu düşündürür.

Klinik bulgular nasıldır? Hangi şikayetler görülür?

Hastalığın ilk dönemlerinde hiçbir şikayet görülmeyebilir. Eğer tiroid hücre yıkımı sırasında kana fazla hormon salınımı olursa Hashitoksikoz dediğimiz geçici bir tirotoksikoz tablosu olabilir. Hashitoksikoz evresinde halsizlik, kilo kaybı, terleme, çarpıntı, ishal, ellerde titreme ve sıcağa tahammülsüzlük gibi şikayetler olabilir. Bu dönem genellikle ilaca ihtiyaç duyulmaksızın kendisi geçer. Şikayetler kişiyi çok rahatsız ederse hekim şikayetleri giderici ilaçları düşük dozlarda verebilir.

Hipotiroidi dediğimiz durum gelişirse tiroid hormonu azlığına bağlı halsizlik, çabuk yorulma, güçsüzlük, kilo almaya başlama, uykudan zor uyanma, saç dökülmesi, cillte kuruluk, unutkanlık, kabızlık, el, yüz, göz kapaklarında hatta ayaklarda şişme, dilde büyüme, seste kabalaşma, adet düzensizlikleri veya adet görmeme gibi şikayetlerin bir kısmı veya bazen hepsi görülebilir.

Otoimmün hastalıkların bir arada olma eğilimi vardır. Bu nedenle tip 1 diyabet, gastrit, vitiligo, Addison hastalığı ve romatoid artrit gibi daha pekçok otoimmün hastalık Hashimoto tiroiditi olanlarda sağlıklı insanlara göre daha sık görülür. Bu nedenle Hashimoto tiroiditi olan hastalarda diğer otoimmün hastalıklara ait belirti ve bulgular da görülebilir.

Nasıl teşhis edilir?

Kanda tiroid fonksiyon testleri (TSH, sT3, sT4) ve otoantikor düzeyleri (anti-TPO, anti-Tg) ile birlikte tiroid ultrasonografisi tanı koydurur. TSH reseptör antikoru % 15 hastada pozitif görülebilir. Hashimoto hastalarının takibi önemlidir. Çünkü hastalar yıllar içinde hipotiroidiye gidebilir. Tiroid bezi büyük olanlarda ve otoantikor ölçüm sonuçları çok yüksek olanlarda hipotiroidiye gidiş daha fazla görülür.

Nasıl Tedavi Edilir?

Hashimoto hastalığında eğer tiroid fonksiyon testleri normal ise hasta tedavisiz takip edilir. Hipotiroidi geliştiyse tiroid hormonu yerine koyma tedavisi uygulanır. İlacın dozu, hastanın yaşına, kilosuna, TSH ve sT4 düzeyine, hamilelik durumuna, eşlik eden başka hastalık durumuna göre bireysel farklılıklar göstermektedir ve mutlaka hekim kontrolünde ilaca başlamak ve takip olmak gerekir. L-tiroksin ilacını kullanırken ilacın etkisini en üst düzeyde tutmak için bazı şartlara dikkat etmek gerekir.

1. Tiroid ilacı aç karna kahvaltıdan en az 30 dakika önce bir miktar su ile içilmelidir
2. Mümkün mertebe her gün aynı saatte içilmelidir
3. İlaçları kırarak kullanmamak gerekir
4. Kişi tiroid hormonu kullanırken başka hastalıklar sebebiyle ilaç kullanması gerekirse örneğin; demir ilaçları, kalsiyum ilaçları, mide ülseri ve gastrit için kullanılan ilaçlar gibi, bu ilaçlar en az 4 saat önce veya sonra içilmelidir.
5. Eğer mecbur kalınırsa tiroid ilacı gece yatmadan önce boş mideye içilebilir.

Tiroid ilacı başladıktan sonra kullanılan ilacın yeterli olup olmadığını anlamak için ortalama 6-8 hafta sonra hasta kontrole çağrılır ve kanda tiroid fonksiyon testlerine bakılır. Hashimoto hastalığında hipotiroidi geliştiyse genellikle ömür boyu L-tiroksin kullanmak gerekir.

Eğer kişi aşırı iyot kullanmıyorsa (iyot içeren vitaminler-ilaçlar almıyorsa, guatrojenik gıdaları aşırı tüketmiyorsa), gıdalarla ve iyotlu tuzla günlük normal iyot ihtiyacı karşılanmalıdır. İyot kısıtlamaya gerek yoktur.

Tiroid Nodülleri

Tiroid bezi içinde gelişen, yapı olarak tiroid bezinden farklı karakterde olan yumru şeklindeki oluşumlardır. Çok küçük milimetrik olabildiği gibi dev nodüller de (örneğin 10 cm’den büyük) görülebilmektedir.

Toplumda oldukça sık görülür. Yaş arttıkça görülme sıklığı da artar.

En sık sebebi ise iyot eksikliğidir.

Tiroid nodülleri genellikle hiçbir şikayete sebep olmaz, tesadüfi olarak başka sebeplerle yapılan ultrasonografi veya tomografiler sırasında saptanırlar.

Nodül eğer çok büyükse bası bulgularına sebep olabilir. Bunlar nefes darlığı ve yutma güçlüğüdür. Yine kişinin eline gelebilir, yutkunduğu zaman boyunda görünür hale gelebilir. Tiroid nodülüne bağlı ses kısıklığı pek rastlanılan bir durum değildir. Çok çok nadiren bazı tiroid kanserlerinde nodül çok büyümüş ve ses tellerine yayılmışsa ancak o zaman karşılaştığımız bir şikayet olur.

Nodüllerin yapısı, büyüklüğü, kanlanmasının olup olmadığı, etraf dokularla ilişkisinin olup olmadığı konularında ultrasonografi bize değerli bilgiler verir. Nodülün iyi veya kötü huylu olup olmadığı konusunda ise ultrasonografi yetersiz kalır. Eğer ultrasonografideki bazı özellikler bize kötü olabilir şeklinde bir fikir veriyorsa yani riskli nodüller varsa mutlaka ultrasonografi eşliğinde ince iğne ile biyopsi yapmak gerekir. Buna tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) denir. TİİAB ile ilgili ayrıntılı bilgiyi sayfamızın “Bunları Biliyor musunuz” bölümünden öğrenebilirsiniz. Lütfen tıklayınız. 

Tiroid nodüllerinin çok büyük kısmı tedavisiz takip edilir. Biyopsi sonucuna göre de eğer kanser şüphesi veya kanseri düşündüren bulgular saptanmışsa ameliyat önerilir. Ameliyatın türü ve genişliği de nodülün özelliklerine göre değişir.

Kötü huylu olmayan ancak büyük olduğu için kişiye rahatsızlık veren bazı nodüllerin tedavisi için laser, radyofrekans yöntemleri ya da nodül içine alkol vs gibi maddeler uygulanabilir.